公開日 2026年01月15日

届出が必要な場合

  • 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
  • 加算の要件に該当しなくなったとき
  • 届出を行った内容に変更があるとき
  • 指定申請しようとするとき
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

提出時期

 加算を算定する月の前月15日までに提出してください。

 ※すでに算定している事業所が要件を満たさなくなることが判明した場合は速やかに終了(取下げ)の届出をしてください。要件を満たさなくなった月から当該加算は算定できません。

加算の算定要件

 届出にあたっては報酬告示や留意事項などで要件を確認のうえ提出してください。

 令和6年度介護報酬改定について(厚生労働省ホームページ)

届出に必要な書類

 届出は次の必須書類1、2にサービスごとに必要な書類を添付してください。

必須書類

1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 ※介護予防・日常生活支援総合事業に係る

  体制(加算)等の届出(総合事業)についてはこちら

 ※届出書に押印は不要です。

【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】

 体制等に関する届出書(Excel形式:42.2KByres)

 体制等に関する届出書(PDF形式:125KBytes)

2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

【地域密着型サービス】

 別紙1-3(Excel形式:1.11MBytes)

 別紙1-3(PDF形式:1.04MBytes)

【居宅介護支援】

 別紙1-1(Excel形式:1.11MBytes)

 別紙1-1(PDF形式:36.9KBytes)

【介護予防支援】

 別紙1-2(Excel形式:1.11MBytes)

 別紙1-2(PDF形式:49KBytes)

高齢者虐待防止措置の実施の有無業務計継続計画策定の有無ついては、届出がない場合は「減算型」となります。
体制が整っている場合は「基準型」で届出し、計画や指針も添付して提出してください。

添付書類様式

割引率の設定について

 別紙5-2(Excel形式:36.7KBytes)

 別紙5-2(PDF形式:29.9KBytes)

事業所の平面図等

 別紙6(Excel形式:32.7KBytes)

 別紙6(PDF形式:22.6KBytes)

有資格者等の割合の参考計算書

 別紙7-2(Excel形式:43.3KBytes)

 別紙7-2(PDF形式:49.6KBytes)

口腔連携強化加算に関する届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

 別紙11(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙11(PDF形式:43.7KBytes)

認知症専門ケア加算に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

 別紙12-2(Excel形式:37.9KBytes)

 別紙12-2(PDF形式:53.6KBytes)

看取り連携体制加算に係る届出書

 別紙13(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙13(PDF形式:47.6KBytes)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

 別紙14(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙14(PDF形式:43.7KBytes)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護)

 別紙14-3(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙14-3(PDF形式:33.3KBytes)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙14-5(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙14-5(PDF形式:42.7KBytes)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護)

 別紙14-6(Excel形式:38KBytes)

 別紙14-6(PDF形式:35.7KBytes)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙16(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙16(PDF形式:65.6KBytes)

専門管理加算に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙17(Excel形式:1.02MBytes)

  別紙17(PDF形式:28.9KBytes)

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

  別紙18(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙18(PDF形式:28.2KBytes)

生活相談員配置等加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

 別紙21(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙21(PDF形式:28.4KBytes)

中重度者ケア体制加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

 別紙22(Excel形式:1,000KBytes)

 別紙22(PDF形式:36.9KBytes)

利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

 別紙22-2(Excel形式:35.6KBytes)

 別紙22-2(PDF形式:31.5KBytes)

認知症加算に係る届出書

(地域密着型通所介護)

 別紙23(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙23(PDF形式:42KBytes)

利用者の割合に関する計算書(認知症加算)

 別紙23-2(Excel形式:1,010KBytes)

  別紙23-2(PDF形式:34.5KBytes)

生産性向上推進体制加算に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型老人福祉施設、看護小規多機能型居宅介護)

 別紙28(Excel形式:41KBytes)

 別紙28(PDF形式:62.9KBytes)

入居継続支援加算に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

 別紙32(Excel形式:38KBytes)

 別紙32(PDF形式:40.6KBytes)

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

 別紙32-2(Excel形式:42.1KBytes)

 別紙32-2(PDF形式:59.9KBytes)

夜間看護体制加算に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

 別紙33(Excel形式:35.9KBytes)

 別紙33(PDF形式:32.4KBytes)

看取り介護体制に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護)

 別紙34-2(Excel形式:35.9KBytes)

 別紙34-2(PDF形式:36.4KBytes)

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

(地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

 別紙35(Excel形式:39KBytes)

 別紙35(PDF形式:39.9KBytes)

認知症チームケア推進加算に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

 別紙40(Excel形式:36.5KBytess)

 別紙40(PDF形式:46.3KBytes)

褥瘡マネジメント加算に関する届出書

(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙41(Excel形式:33.6KBytes)

 別紙41(PDF形式:26.1KBytes)

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙42(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙42(PDF形式:57.9KBytes)

24時間通報対応加算に係る届出書

(夜間対応型訪問介護事業所)

 別紙43(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙43(PDF形式:32.6KBytes)

認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙44(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙44(PDF形式:44.8KBytes)

訪問体制強化加算に係る届出書

(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙45(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙45(PDF形式:39.1KBytes)

夜間支援体制加算に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

 別紙46(Excel形式:1.02MBytes)

 別紙46(PDF形式:43.4KBytes)

看取り介護加算に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

 別紙47(Excel形式:1.03MBytes)

 別紙47(PDF形式:40.5KBytes)

医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

 別紙48(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙48(PDF形式:36.5KBytes)

医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書

(認知症対応型共同生活介護)

 別紙48-2(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙48-2(PDF形式:48.4KBytes)

看護体制及びサテライト体制に係る届出書

(看護小規模多機能型居宅介護)

 別紙49(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙49(PDF形式:34.3KBytes)

特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

(居宅介護支援)

 別紙36(Excel形式:1.03MBytes)

 別紙36(PDF形式:56KBytes)

 標準様式7(Excel形式:10.8KBytes)

 標準様式7(PDF形式:28.9KBytes)

特定事業所加算(A)に係る届出書

(居宅介護支援)

 別紙36-2(Excel形式:1,010KBytes)

 別紙36-2(PDF形式:50.2KBytes)

勤務形態一覧表

 勤務形態一覧表は指定更新申請(地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援)ページからダウンロードしてください。

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お問い合わせ

健康介護課・こども家庭センター

電話:058-388-7171

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