後期高齢者医療保険の被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方（喪主）に、葬祭費5万円を支給します。

手続きに必要なもの

• 亡くなられた方の資格確認書
• 葬祭を行った方（喪主）の口座番号のわかるもの
• 会葬礼状または葬儀の領収書

申請書ダウンロード・記入例

　申請書様式、記入例については、下欄からダウンロードできます。（それぞれの項目をクリックしてください。）
後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF形式113KBytes)

後期高齢者医療葬祭費支給申請書（記入例）(141KBytes)

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