年　　月　　日　　
　（あて先）笠松町長
補助事業者　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　笠松町補助金交付規則第11条の規定により補助事業の実施の結果を報告します。
記
　１　実施した補助事業名　　　　　　　　　（笠松町指令第　　　号）
　２　補助事業の着手及び完了年月日
　　　　着　手　　　　　　年　　月　　日
　　　　完　了　　　　　　年　　月　　日

　３　収支決算状況
収入の部	支出の部	
区分	金額	区分	金額	
笠松町補助金	円		円	

				
計		計		
収入支出差引額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　上記事業については記述のとおり履行済であることを記する。
　　　　　　　　年　　月　　日
担当者職氏名