年　　月　　日　　
　　　（あて先）笠松町長
住　所　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　

　　笠松町補助金交付規則第９条の規定により下記金額を交付下さるよう請求します。
記
金　　　　　　　　　　円也
　　但し　　　　年度　　　　補助金
　　　　　　　　指令番号　　　　　笠松町指令第　　　　　号